Visão geral dos principais temas abordados em cirurgia cardíaca
Introdução
O coração é uma bomba de alto desempenho. Doenças das válvulas cardíacas, das artérias coronárias ou da aorta, bem como distúrbios do ritmo, podem fazer com que o coração deixe de cumprir adequadamente a sua função. A cirurgia cardíaca moderna abrange hoje um amplo espectro de procedimentos — desde a cirurgia clássica até técnicas minimamente invasivas e intervenções guiadas por cateter. Nos parágrafos seguintes, os principais domínios — válvulas cardíacas, cirurgia de bypass, cirurgia de aneurismas, pacemakers e outros procedimentos — são apresentados de forma acessível com base em trabalhos científicos selecionados do Prof. Martin Andreas e colaboradores.
Cirurgia cardíaca minimamente e microinvasiva
Graças ao desenvolvimento contínuo de técnicas cirúrgicas minimamente e microinvasivas, muitos pacientes podem ser tratados sem a abertura do esterno. A investigação fundamental nesta área é realizada no Laboratório Christian Doppler de Cirurgia Cardíaca Microinvasiva (link). Para além da substituição isolada da válvula aórtica e da reconstrução da válvula mitral, atualmente também é possível oferecer de forma minimamente invasiva procedimentos combinados em válvulas cardíacas, intervenções de cirurgia do ritmo (por exemplo, para o tratamento da fibrilhação auricular) e cirurgias de bypass.
Terapias transcateter
Para pacientes idosos e pacientes com elevado risco operatório, foram desenvolvidas terapias personalizadas baseadas em cateter. Para além da implantação convencional de válvulas por via femoral, estão disponíveis a reconstrução ou substituição da válvula mitral e procedimentos cirúrgicos específicos realizados por cateter.
1. Cirurgia das válvulas cardíacas
1.1 Válvula aórtica – substituição cirúrgica e TAVI
A válvula aórtica situa-se entre o ventrículo esquerdo e a aorta. Quando se torna estreita devido à calcificação (estenose da válvula aórtica), o coração tem de bombear com muito mais força. Tradicionalmente, a válvula aórtica é removida através da abertura do esterno e substituída por uma prótese. Utilizam-se válvulas mecânicas (muito duráveis, mas que requerem anticoagulação vitalícia) ou válvulas biológicas (semelhantes a tecido natural, porém com durabilidade limitada). Numerosos estudos analisam os resultados da substituição cirúrgica da válvula aórtica, incluindo diferenças entre sexos, fatores de risco e técnicas minimamente invasivas (1–3).
Um desenvolvimento adicional são as chamadas válvulas de “implantação rápida” (rapid deployment). Estas podem ser implantadas mais rapidamente, com menos suturas, sendo particularmente adequadas para acessos minimamente invasivos. Estudos de registos internacionais comparam estas válvulas com próteses convencionais e analisam um fluxo sanguíneo otimizado, tempos operatórios mais curtos e excelentes dados de seguimento a longo prazo (4,5). Recentemente, demonstrou-se que a utilização de um sistema automatizado de sutura reduz o risco de infeção valvular pós-operatória (6).
A implantação transcateter da válvula aórtica (TAVI) permite a substituição valvular sem uma grande cirurgia: através de um cateter — geralmente pela artéria femoral — uma válvula dobrada é avançada até à posição da válvula aórtica e ali expandida. A TAVI destina-se sobretudo a pacientes idosos ou com elevado risco, mas tem sido cada vez mais utilizada também em pacientes de risco intermédio. Análises de registos e estudos comparam a TAVI com a cirurgia convencional, investigam a evolução a longo prazo, intervenções repetidas (redo-TAVI ou substituição cirúrgica após TAVI) e o tratamento de doenças associadas complexas (7).
Para pacientes jovens com doença da válvula aórtica, existe a operação de Ross, na qual a própria válvula pulmonar do paciente é utilizada para substituir a válvula aórtica (8,9). Esta operação complexa apresenta resultados a longo prazo superiores aos das válvulas mecânicas (10). Com otimizações técnicas adicionais e melhorias na válvula doadora utilizada para substituir a válvula pulmonar, é possível reduzir ainda mais a taxa de reintervenções (11,12). Estas válvulas descelularizadas também são utilizadas diretamente na substituição da válvula aórtica (13,14). Em casos selecionados de pacientes jovens com insuficiência da válvula aórtica, esta pode também ser reparada diretamente (15,16).
1.2 Válvula mitral – reconstrução e procedimentos por cateter
A válvula mitral separa o átrio esquerdo do ventrículo esquerdo. Frequentemente, apresenta insuficiência, permitindo o refluxo de sangue para o átrio. Sempre que possível, procede-se à reconstrução cirúrgica da válvula: as cordas tendíneas são corrigidas, o tecido excedente é removido e o anel valvular é estabilizado com um anel protésico. Assim, muitas vezes é possível preservar a válvula nativa. Estudos abordam novas técnicas de reconstrução e anéis de suporte, bem como os resultados após intervenções mitrais complexas (17,18). Um foco especial é dado aos procedimentos minimamente invasivos e a novos instrumentos cirúrgicos (19).
Na reparação por cateter (por exemplo, MitraClip), os folhetos valvulares são parcialmente aproximados com um clip para reduzir o refluxo. Este método é particularmente indicado para pacientes com elevado risco cirúrgico. Em situações especialmente difíceis — como a presença prévia de próteses mitrais, anéis ou calcificação severa — pode ser realizada a substituição completa da válvula por via transcateter. Técnicas inovadoras que reduzem seletivamente partes dos folhetos mitrais visam diminuir o risco de obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo (20–22). Dados de registos mostram como evoluem os sintomas, o tamanho do coração e o prognóstico após o tratamento (23).
1.3 Válvula tricúspide – da “válvula esquecida” a uma linha terapêutica própria
A válvula tricúspide situa-se entre o átrio direito e o ventrículo direito. Durante muito tempo, foi subestimada na medicina cardíaca. No entanto, uma insuficiência grave leva a edema dos membros inferiores, ascite e congestão hepática. As causas incluem frequentemente a dilatação do coração direito ou eletrodos de pacemaker que interferem com os folhetos valvulares.
Cirurgicamente, a válvula tricúspide é geralmente reconstruída: o anel valvular é reduzido, os folhetos são remodelados e, se necessário, os eletrodos do pacemaker que causam interferência são reposicionados. Estudos demonstram que uma intervenção atempada pode melhorar significativamente os sintomas e o prognóstico (24–28).
Nos últimos anos, foram desenvolvidos vários procedimentos por cateter, como técnicas de clip ou sistemas que reduzem o anel valvular. Análises de registos internacionais (por exemplo, TriValve) investigam quais os pacientes que mais beneficiam, como se altera a função do coração direito e se a fibrilhação auricular ou o tipo de insuficiência tricúspide (atrial versus ventricular) influenciam os resultados (29,30).
2. Cirurgia de bypass das artérias coronárias
As artérias coronárias fornecem oxigénio ao músculo cardíaco. Quando estão estreitadas por depósitos (placas), surgem dor torácica, risco de enfarte do miocárdio e insuficiência cardíaca. Para além da dilatação com stent (PCI), a cirurgia de bypass é um procedimento central: um vaso do próprio paciente — geralmente uma artéria da parede torácica ou uma veia da perna — é suturado às artérias coronárias de modo a contornar a obstrução. Os resultados a longo prazo da cirurgia de bypass são excelentes, pelo que continua a ser recomendada como terapia de primeira linha em doenças coronárias complexas. Um foco especial é a prevenção de infeções através de profilaxia antibiótica otimizada, colheita endoscópica de veias e gestão especializada de feridas (31–34). Recentemente, passou também a ser oferecida a cirurgia de bypass minimamente invasiva.
Estudos atuais comparam estratégias terapêuticas complexas, como a combinação de TAVI com intervenção coronária percutânea guiada por FFR (PCI), com a cirurgia clássica em que a substituição da válvula aórtica e a cirurgia de bypass são realizadas numa única sessão. O objetivo é identificar a estratégia mais segura e eficaz para pacientes com doença valvular e coronária concomitantes (35,36).
3. Aneurismas da aorta e cirurgia da aorta
Um aneurisma é uma dilatação patológica da aorta. As dilatações na aorta ascendente e na raiz da aorta são particularmente perigosas, pois uma rutura nessa região pode ser fatal em pouco tempo. As causas incluem hipertensão arterial, doenças do tecido conjuntivo ou particularidades congénitas da válvula aórtica (37,38).
Na cirurgia aberta da aorta, o segmento dilatado é substituído por uma prótese vascular. Dependendo da extensão, podem tratar-se de intervenções na aorta ascendente, na raiz da aorta (com preservação ou substituição da válvula) ou no arco aórtico. Trabalhos clínicos investigam quais os pacientes que mais beneficiam de procedimentos com preservação valvular e de próteses com válvula integrada (39).
4. Pacemakers, CDI e outros dispositivos implantáveis
Pacemakers e desfibrilhadores implantáveis (CDI) são utilizados quando o ritmo cardíaco é demasiado lento ou quando existem arritmias rápidas potencialmente fatais. Os elétrodos destes sistemas passam frequentemente pela válvula tricúspide e, com o tempo, podem prejudicar a sua função, levando a uma insuficiência significativa.
Revisões científicas resumem como prevenir problemas valvulares associados a dispositivos implantáveis, quais os mecanismos envolvidos (por exemplo, lesão direta dos folhetos, aderências ou limitação do movimento dos folhetos) e quais os passos diagnósticos mais adequados (40,41).
Quando os elétrodos estão infetados ou causam problemas valvulares graves, devem ser removidos, por via percutânea ou cirúrgica. Relatos de casos descrevem situações complexas — como grandes massas móveis no coração após a remoção dos elétrodos — que exigem cirurgia imediata (42).
5. Cirurgia do ritmo para o tratamento da fibrilhação auricular
A fibrilhação auricular, paroxística ou persistente, pode ser tratada por ablação cirúrgica, seja no contexto de outros procedimentos de cirurgia cardíaca, seja, em casos selecionados, como intervenção isolada minimamente invasiva. Durante este procedimento, o apêndice auricular esquerdo é também ocluído para prevenir acidentes vasculares cerebrais.
Considerações finais
Os procedimentos apresentados demonstram a amplitude do espectro da cirurgia cardíaca moderna — desde a cirurgia aberta até aos acessos minimamente invasivos e às intervenções exclusivamente por cateter. Conseguimos integrar os nossos conhecimentos científicos na prática clínica diária, otimizando assim o tratamento cirúrgico e intervencionista dos pacientes.